roepnaam                                  

geb. datum                                

burgerlijke staat                         

adres                                          

telefoon thuis                                   telefoon werk            mobiel

BSN (sofinummer)                   

huisarts                                                  telefoon huisarts                

adres huisarts                          

verklaart:

• wel niet in te stemmen met uitwisseling van informatie tussen psychologenpraktijk en uw huisarts / verwijzer

• akkoord te gaan met het zelf betalen van de kosten van € 90,- per consult van 45 minuten bij individuele behandeling indien het niet mogelijk is te declareren bij uw verzekering

• een afspraak minimaal een werkdag (24 uur) van tevoren af te zeggen. Afspraken die later, of niet worden afgezegd, worden in rekening gebracht a € 90,- per consult. Deze kunt u NIET declareren bij uw verzekering

• geïnformeerd te zijn, door middel van de cliëntenbrochure van de praktijk, waar u terecht kunt met eventuele klachten over het beroepsmatig handelen van de psycholoog, indien daar binnen de praktijk naar uw  mening onvoldoende gehoor aan wordt gegeven

• bekend te zijn met de privacy regels binnen de praktijk

handtekening cliënt(e)                                                                                                    handtekening psycholoog
of ouder / voogd minderjarige